Dato: ___________, 20 _____
Samtykke (hvis aktuelt)
Jeg er forelder eller verge for den mindreårige navngitt ovenfor, og har juridisk myndighet til å utføre de ovennevnte utgivelsen
Vitne:.
_______________________________ Signert: __________________________________
foreldre eller verge
Adresse: ______________________________ Adresse: _________________________________
< p> Dato: ___________, 20 ____
* Slett denne setningen hvis motivet er en mindreårig. Foreldrene eller vergen må da signere samtykke.