Legen startet pasienten på antibiotika og henvist mannen til en urolog. Urologen gjorde en cystoskopi som viste at pasienten hadde en forstørret prostata. Urologen også bestilt en PSA blodprøve som registrert en 16,3 (et nivå over en 4,0 er normalt regnes som forhøyet). Derfor gjorde urolog en biopsi 2 måneder senere. Biopsi ble tolket av en patolog som benign.The neste år pasienten tilbake til urolog. Ved denne anledningen kom PSA blodprøve tilbake en 2,9 (vanligvis ansett som normalt). Urologen diagnostisert pasienten med BPH (en noncancerous forstørrelse av prostata).
Tre måneder senere pasienten gikk til PCP med klager av feber og nokturi (måtte urinere over natten). Legen begynte han på en ny runde med antibiotika. En oppfølging urin kultur viste seg negative. Den primære omsorg lege dermed henvist ham tilbake til urolog. Urologen tok en PSA-test som kom tilbake en 6.4 (igjen, høy) .En biopsi undersøker deler av prostata. Derfor er det mulig for en biopsi for å ikke ta kreft. Likevel valgte urolog å stole på det foregående årets biopsi og å ikke utføre en annen som en oppfølging. Snarere mislyktes urologen å følge opp mannens klager og forhøyet PSA.
Et år senere gikk den enkelte tilbake til sin fastlege. Klager inkludert nokturi vedvarte. På fysisk undersøkelse bemerket legen at mannen hadde et sterkt forstørret prostata. Likevel gjorde legen ikke gjøre annet en PSA eller re-henvise mannen til en urolog. Regelmessig blod testing 4 måneder etterpå viste at mannens Ptil var på 7,4 Verken lege fulgt opp i alle way.The året etter fastlegen registrert at PSA-nivå var 9,8 Igjen, ingen oppfølging eller henvisning til en urolog. Still et år, og pasienten er fortsatt klager nokturi. Ved denne anledningen var Ptil 9.
7 Ingen oppfølging og ingen henvisning. Fem år etter at den mannlige pasientens første påstander om urinveisproblemer fastlegen igjen dokumentert en betydelig forstørret prostata