In dette tilfellet en forventningsfull mor som hadde falt ble tatt med til et sykehus for å sjekke at det ikke var noen skader på hennes ufødte barn. Pasienten hadde gjennomgått en ultralyd på sykehuset for å se etter eventuelle skader på hennes baby og ultralyd hadde blitt tolket som viser ingen skader. Legen ble enige om å møte sin pasient om andre sykehus hvor hun skulle bli transportert til å ha annen overvåking som det første sykehuset ikke var riktig satt opp til å bære ut.Når på andre sykehus en fosterets hjertefrekvens skjerm ble koblet til kvinnen .
Arbeidsmarkedet og levering sykepleier ved dette sykehuset tolket stripen som ikke-betryggende og avslørende at det ufødte barnet opplever fetal distress. Gitt at pasientens lege har signalisert at han ville møte sin pasient der, sykepleier vedtatt at riktig plan ville være å holde ut for fødselslege for å slå opp, selv om hun observert at fetal distress var worsening.The sykepleier fortsatte å vente på legen skal vises i to timer. Hun holdt vente til skjermen antydet at babyens hjertefrekvens hadde brått falt til farlig lavt nivå.
På det tidspunktet sykepleieren endelig informert annen fødselslege på sykehuset av situasjonen. Så snart han ble orientert om situasjonen denne fødselslege ikke nøle med å gjøre en nødsituasjon C-delen. På gjør prosedyren legen bestemt at babyen hadde blitt fratatt oksygen (som sto for fallet i hjertefrekvens) på grunn av en morkake abruption.The lege hadde informasjon om at pasienten ble transportert til andre sykehus og ventet henne fødselslege for å møte henne der. Men i stedet for å gå til sykehuset da han uttalte at han ville gjøre, legen dro hjem.
Dette ville ikke ha vært et problem hvis fødselslege hadde informert de ansatte ved andre sykehus av dette valget. Å tro legen var på vei mot sykehuset sykepleier ved andre sykehus, som kanskje normalt ha øyeblikkelig rådet en annen fødselslege av fosterets nød, gjorde ingenting, men fortsette