tienopyridiner forstyrre plateaktivering ved selektivt og irreversibelt blokkerer en underenhet av adenosindifosfat reseptoren. Dette tilveiebringer en antiblodplateeffekt som er additiv til inhibering av tromboksan A2-reaksjonsveien med aspirin. Den kliniske fordelen ved at kombinasjonen av acetylsalisylsyre og et tienopyridin først ble synlig med studier som viser effekten av disse midlene for å hindre subakutt trombose etter koronar stenting.
4 Deretter store kliniske studier viste at langtidsbehandling (9 til 12 måneder ) med acetylsalisylsyre og klopidogrel reduserer iskemiske komplikasjoner sammenlignet med acetylsalisylsyre alene blant pasienter med akutt koronar syndromes5 eller etter perkutan koronar revascularization.6 I befolkningen av pasienter med akutt koronarsyndrom, begynner dual platehemmende behandling for å redusere uønskede utfall så tidlig som to timer etter administrasjon og omfanget av fordelen utvider over følgende ni months.
5 Dessuten flere linjer med bevis tyder på at den største undertrykkelse av iskemiske hendelser blant pasienter som gjennomgår perkutan koronar revaskularisering oppnås dersom en 300- til 600 mg startdose av klopidogrel administreres 2 til 6 timer før intervensjonsprosedyren er started.6-8 Dette forbehandling perioden trolig gjenspeiler den tiden som kreves for klopidogrel for å oppnå en nesten maksimal platehemmende effekt.
Vekten av klinisk utprøving bevis støtter dermed og retningslinjer anbefaler, og starter med to platehemmende behandling tidlig blant pasienter med akutt koronar syndromes9 eller oppstrøms til forventet perkutan koronar intervention.10 Behovet for tidlig administrasjon av klopidogrel, derimot, skaper en logistisk problem. Hvis denne agenten administreres tidlig i løpet av behandling for akutt koronarsyndrom eller timer før perkutan koronar revaskularisering (inkludert valgfag og ad hoc-prosedyrer), mange pasienter vil ha mottatt klopidogrel før angiografisk definisjon av deres koronar anatomi.
En undergruppe av disse pasientene vil deretter bli funnet å ha koronarsykdom best behandles ved koronar bypass kirurgi. Den platehemmende effekt av klopidogrel krever opp til 5 dager å spre etter at det er avviklet, og hjertekirurgi utført før denne gangen ser ut til å bære en økt risiko for blødningskomplikasjoner. Flere rapporter har antydet en sammenheng mellom preoperativ bruk av klopidogrel og postoperative bleeding.
11,12 Disse små serier inkludert færre enn 120 totalt antall pasienter som hadde fått klopidogrel innen 7 dager etter koronar bypassoperasjon og ble funnet å kreve hyppigere transfusjon og kirurgisk reexploration å kontrollere bleeding.11,12 Interessant nok var det en trend mot færre dødsfall, hjerteinfarkt og slag hos pasienter som fikk preoperativ klopidogrel i ett study.12 I den største serien hittil rapportert, 415 pasienter som hadde fått klopidogrel innen 7 dager etter koronar kirurgi ble sammenlignet med 1944 pasienter som ikke hadde fått clopidogrel.
13 Preoperativ bruk klopidogrel i denne studien var forbundet med en 2- til 3-ganger økning i røde blodlegemer og blodplater transfusjon og en 5-dobling i kirurgisk reexploration for å kontrollere blødning. Ingen studier har vist en påvirkning av klopidogrel på operativ dødelighet. I denne utgaven av Circulation, Kapetanakis og colleagues14 gi ytterligere bevis for en sammenheng mellom klopidogrel bruk og kirurgisk blødning blant 1572 pasienter som gjennomgikk utelukkende off-pumpe koronar bypass kirurgi.
Denne populasjonen er av interesse fordi off-pump prosedyrer antas å redusere blødningskomplikasjoner sammenlignet med koronar pode kirurgi ved hjelp av hjerte-bypass.13 Totalt 281 pasienter som hadde fått klopidogrel innen 7 dager etter operasjonen ble sammenlignet med 1291 pasienter som ikke hadde fått preoperativ klopidogrel.
Etter kontroll for kjente prediktorer for økt kirurgisk blødning (høy alder, kvinnelig kjønn, liten kroppsoverflate, African American herkomst, nyresvikt, og>